FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I.                    DATA DEMOGRAFI

NAMA LANSIA                                                          :

UMUR                                                                          :

ALAMAT                                                                      :

JENIS KELAMIN                                                         :

JUMLAH KETURUNAN              -      ANAK            :

             -          CUCU            :

NAMA SUAMI/ ISTRI                                                :

UMUR                                                                          :

II.                  PENGKAJIAN :

A.      Fisik

Wawancara

1.       Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya:

2.       Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia:

3.       Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri:

4.       Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran:

5.       Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil:

6.       Kebiasaan gerak badan/olah raga/ senam Lanjur Usia:

7.       Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan:

8.       Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat:

9.       Masalah-masalah seksual yang dirasakan:

Pemeriksaan Fisik

Ø  Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh

Ø  Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:

1.       Temperatur :

…………………………...…………………………………………………

-          Tempat pengukuran :

………………………........………………………………………………..

2.       Pulse (denyut nadi) :

a.       Kecepatan :

…………………………....…………………………………………….

b.      Irama :

………………………..........……………………………………………

Tempat Pengukuran

c.       Apikal…………….                  Radial ………….                   

3.       Respirasi (pernapasan) :

a.       Kecepatan :

………………………….……………………………………………….

b.      Irama :

……………………………...……………………………………………

c.       Kedalaman :

……………………………..…………………………………………….

d.      Bunyi :

……………………………………………...............................................

4.       Tekanan Darah :.................................................................................................

Posisi pengukuran :

a.       Saat baring …………………………….. b. Duduk ……………………  c. Berdiri …………………….

5.       Berat dan tinggi badan terakhir:..........................................................................

6.       Tingkat orientasi:

a.       Waktu                   : ………………………….........………………………

b.      Tempat                                : ………………...............……………………

c.       Orang                    : ………………………………………………………..

7.       Memori (ingatan)    :……………………………………………………………

8.       Tidur:

a.       Kwantitas (lama tidur)   : ………………………………………......………

b.      Kwalitas                               : ………………………………………………

c.       Pola                                       : ………………………………..…………...

9.       Istirahat:

a.       Kwantitas                            : ………………………………………………

b.      Kwalitas                               : ………………………………………………

c.       Pola                                       : ………………………………………….....

10.   Penyesuaian psikososial       :……………………………………………………

Sistem Persyarafan

1.       Kesimetrisan raut wajah: ……………………………………………………….

2.       Tingkat kesadaran   :

a.       Snile (pikun)       :…………………………...............………………………

b.      Daya Ingat           :……………………………………...…………………..

3.       Mata

a.       Pergerakan         :…………………………………………………………..

b.      Penglihatan        :…………………………..................……………………..

c.       Penyakit penyerta           : …………………………………………………..

4.       Pupil

Kesamaan                   : Isokor/Anisokor

5.       Ketajaman penglihatan

a.       Jangan dites di depan jendela

b.      Pergunakan tangan atau gambar

c.       Cek kondisi kacamata

6.       Sensori deprivation (gangguan sensorik)       :………………………..…………

7.       Ketajaman pendengaran      : ………………………………………………….

a.       Apakah menggunakan alat bantu dengar              : …………………………

b.      Tinitus   : …………………………………………………………………..

c.       Serumen             : …………………………………………………………

8.       Rasa sakit atau nyeri               : ……………………………………………..…

Sistem Kardiovaskuler

1.       Sirkulasi perifer         : ………………………………….………………………

2.       Denyut nadi apikal   :……………………………………………………………

3.       Pembengkakan vena jugularis           : …………………………………………..

4.       Pusing           :………………………………………..…………………………

5.       Nyeri dada : …………………………………......…………………………….

6.       Edema          : ………………………………………………………………….

Sistem Gastrointestinal

1.       Status gizi                    : …………………………………………..……………

2.       Pemasukan diet       : .…………………………………………..………………

3.       Anoreksia                    : ………………………………………………...……...

4.       Mual                              : ………………………………………....……………

5.       Muntah                        : …………………………………………..……………

6.       Mengunyah dan menelan    : …………………………………………...……….

7.       Keadaan gigi               : …………………………………...……………………

8.       Rahang                         : ………………………………..………………………

9.       Rongga mulut            : …………………………………..………………………

10.   Bising usus                  : …………………………………………………………

11.   Keadaan perut          : …………………………………..………………………

12.   Konstipasi (sembelit) : ………………………………………………..…………

13.   Diare                             : …………………………………….....………………

14.   Inkontinensia alvi     : ……………………………………………………………

Sistem Genitourinarius

1.       Warna dan bau urine              : ………………………………………………….

2.       Distensi kandung kemih        : …………………………………………………..

3.       Inkontinensia                            : ………………………………………………..

4.       Frekuensi                                    : ……………………………………………...

5.       Tekanan/ desakan                   : …………………………………………………

6.       Pemasukan cairan                   : …………………………………………………

7.       Pengeluaran cairan                 : ………………………………………………….

8.       Disuria                                          : ……………………………………………..

9.       Seksualitas                                  :

a.       Minat melaksanakan hubungan seks      : …………………………………….

b.      Frekuensi                                                            : …………………………..

Sistem Kulit

1.       Kulit

a.       Temperatur

b.      Tingkat kelembaban

c.       Keadaan luka

1)      Luka terbuka/tertutup          : ……………………………………………

2)      Robekan                                      : ……………………………………...

d.      Turgor (kekenyalan kulit)             : ……………………………………...........

e.      Pigmen                                                 : ……………………………………..

2.       Jaringan parut                                           : ……………………………………...

3.       Keadaan kuku                                           : ……………………………………..

4.       Keadaan rambut                                      : …………………………………........

5.       Gangguan-gangguan umum                                : ………………………………...

Sistem Muskuloskeletal

1.       Kontraktur

a.       Otot                                       : ………………………………………………

b.      Tendon                                                : ……………………………………...

c.       Gerakan sendi                   : …………………………………………….........

2.       Tingkat mobilisasi

a.       Ambulasi (dengan atau tanpa bantuan/peralatan): ……………………………..

3.       Gerakan sendi                           : ………………………………………………...

4.       Paralisis                                        : ……………………………………………....

5.       Kifosis                                           : …………………….......................................

B.      Psikologis

1.       Pengenalan masalah-masalah utama

2.       Sikap terhadap proses penuaan

3.       Perasaan dibutuhkan

4.       Pandangan terhadap kehidupan

5.       Koping Stressor

6.       Penyesuaian diri

7.       Kegagalan

8.       Harapan saat ini dan yang akan datang

9.       Fungsi kognitif

a.       Daya ingat

b.      Proses pikir

c.       Alam perasaan

d.      Orientasi

e.      Kemampuan dalam penyelesaian masalah

C.      Sosial ekonomi

1.       Sumber keuangan

2.       Kesibukan dalam mengisi waktu luang

3.       Teman tinggal

4.       Kegiatan organisasi

5.       Pandangan terhadap lingkungannya

6.       Hubungan dengan orang lain di luar rumah

7.       Yang biasa mengunjungi

8.       Penyaluran hobi/keinginan sesuai fasilitas yang ada

D.      Spiritual

1.       Kegiatan ibadah

2.       Kegiatan keagamaan

3.       Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah

4.       Penampilan lansia

E.       Psikososial

1.       Tingkat ketergantungan

2.       Fokus diri

3.       Perhatian

4.       Rasa kasih sayang

Klasifikasi Data

 Analisa Data

Data	Masalah

DiaGnosa KEPERAWATAN

 Intervensi

Diagnosa keperawatan	Tujuan	Kriteria	Intervansi keperawatan	Rasional
		Knowledge Afektif psikomotor	Menanyakan kesediaan lansia untuk mau berobat Motivasi lansia untuk mengunjungi sarana kesehatan. Motivasi lansia untuk minum obat secara teratur Demonstrasikan/ajarkan lansia untuk batuk efektif

catatan perkembangan

Tanggal	Diagnosa keperawatan	implementas keperawatan dan respon klien

Contoh Format Evaluasi

Tanggal	Diagnosa Keperawatan	SOAP