FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
I.
DATA DEMOGRAFI
NAMA LANSIA :
UMUR :
ALAMAT :
JENIS KELAMIN :
JUMLAH KETURUNAN - ANAK :
-
CUCU :
NAMA SUAMI/ ISTRI :
UMUR :
II.
PENGKAJIAN :
A.
Fisik
Wawancara
1.
Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya:
2.
Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia:
3.
Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri:
4.
Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan
dan pendengaran:
5.
Kebiasaan makan, minum,
istirahat/tidur, buang air besar/kecil:
6.
Kebiasaan gerak badan/olah
raga/ senam Lanjur Usia:
7.
Perubahan-perubahan fungsi
tubuh yang sangat bermakna dirasakan:
8.
Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum
obat:
9.
Masalah-masalah seksual yang
dirasakan:
Pemeriksaan Fisik
Ø Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh
Ø Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
1.
Temperatur :
…………………………...…………………………………………………
-
Tempat pengukuran :
………………………........………………………………………………..
2.
Pulse (denyut nadi) :
a.
Kecepatan :
…………………………....…………………………………………….
b.
Irama :
………………………..........……………………………………………
Tempat
Pengukuran
c.
Apikal……………. Radial ………….
3.
Respirasi (pernapasan) :
a.
Kecepatan :
………………………….……………………………………………….
b.
Irama :
……………………………...……………………………………………
c.
Kedalaman :
……………………………..…………………………………………….
d.
Bunyi :
……………………………………………...............................................
4.
Tekanan Darah :.................................................................................................
Posisi pengukuran :
a.
Saat baring …………………………….. b. Duduk …………………… c. Berdiri …………………….
5.
Berat dan tinggi badan
terakhir:..........................................................................
6.
Tingkat orientasi:
a.
Waktu : ………………………….........………………………
b.
Tempat :
………………...............……………………
c.
Orang : ………………………………………………………..
7.
Memori (ingatan) :……………………………………………………………
8.
Tidur:
a.
Kwantitas (lama tidur) : ………………………………………......………
b.
Kwalitas : ………………………………………………
c.
Pola :
………………………………..…………...
9.
Istirahat:
a.
Kwantitas :
………………………………………………
b.
Kwalitas : ………………………………………………
c.
Pola :
………………………………………….....
10.
Penyesuaian psikososial :……………………………………………………
Sistem Persyarafan
1.
Kesimetrisan raut wajah:
……………………………………………………….
2.
Tingkat kesadaran :
a.
Snile (pikun) :…………………………...............………………………
b.
Daya Ingat :……………………………………...…………………..
3.
Mata
a.
Pergerakan :…………………………………………………………..
b.
Penglihatan :…………………………..................……………………..
c.
Penyakit penyerta : …………………………………………………..
4.
Pupil
Kesamaan :
Isokor/Anisokor
5.
Ketajaman penglihatan
a.
Jangan dites di depan jendela
b.
Pergunakan tangan atau gambar
c.
Cek kondisi kacamata
6.
Sensori deprivation (gangguan
sensorik) :………………………..…………
7.
Ketajaman pendengaran : ………………………………………………….
a.
Apakah menggunakan alat bantu
dengar : …………………………
b.
Tinitus : …………………………………………………………………..
c.
Serumen : …………………………………………………………
8.
Rasa sakit atau nyeri :
……………………………………………..…
Sistem Kardiovaskuler
1.
Sirkulasi perifer : ………………………………….………………………
2.
Denyut nadi apikal :……………………………………………………………
3.
Pembengkakan vena jugularis : …………………………………………..
4.
Pusing :………………………………………..…………………………
5.
Nyeri dada : …………………………………......…………………………….
6.
Edema : ………………………………………………………………….
Sistem Gastrointestinal
1.
Status gizi : …………………………………………..……………
2.
Pemasukan diet : .…………………………………………..………………
3.
Anoreksia :
………………………………………………...……...
4.
Mual : ………………………………………....……………
5.
Muntah : …………………………………………..……………
6.
Mengunyah dan menelan : …………………………………………...……….
7.
Keadaan gigi :
…………………………………...……………………
8.
Rahang : ………………………………..………………………
9.
Rongga mulut :
…………………………………..………………………
10.
Bising usus :
…………………………………………………………
11.
Keadaan perut : …………………………………..………………………
12.
Konstipasi (sembelit) :
………………………………………………..…………
13.
Diare : …………………………………….....………………
14.
Inkontinensia alvi : ……………………………………………………………
Sistem Genitourinarius
1.
Warna dan bau urine : ………………………………………………….
2.
Distensi kandung kemih : …………………………………………………..
3.
Inkontinensia :
………………………………………………..
4.
Frekuensi :
……………………………………………...
5.
Tekanan/ desakan :
…………………………………………………
6.
Pemasukan cairan :
…………………………………………………
7.
Pengeluaran cairan :
………………………………………………….
8.
Disuria :
……………………………………………..
9.
Seksualitas :
a.
Minat melaksanakan hubungan
seks : …………………………………….
b.
Frekuensi :
…………………………..
Sistem Kulit
1.
Kulit
a.
Temperatur
b.
Tingkat kelembaban
c.
Keadaan luka
1)
Luka terbuka/tertutup : ……………………………………………
2)
Robekan : ……………………………………...
d.
Turgor (kekenyalan kulit) : ……………………………………...........
e.
Pigmen :
……………………………………..
2.
Jaringan parut :
……………………………………...
3.
Keadaan kuku :
……………………………………..
4.
Keadaan rambut :
…………………………………........
5.
Gangguan-gangguan umum :
………………………………...
Sistem Muskuloskeletal
1.
Kontraktur
a.
Otot : ………………………………………………
b.
Tendon :
……………………………………...
c.
Gerakan sendi :
…………………………………………….........
2.
Tingkat mobilisasi
a.
Ambulasi (dengan atau tanpa
bantuan/peralatan): ……………………………..
3.
Gerakan sendi :
………………………………………………...
4.
Paralisis :
……………………………………………....
5.
Kifosis :
…………………….......................................
B.
Psikologis
1.
Pengenalan masalah-masalah
utama
2.
Sikap terhadap proses penuaan
3.
Perasaan dibutuhkan
4.
Pandangan terhadap kehidupan
5.
Koping Stressor
6.
Penyesuaian diri
7.
Kegagalan
8.
Harapan saat ini dan yang akan
datang
9.
Fungsi kognitif
a.
Daya ingat
b.
Proses pikir
c.
Alam perasaan
d.
Orientasi
e.
Kemampuan dalam penyelesaian
masalah
C.
Sosial ekonomi
1.
Sumber keuangan
2.
Kesibukan dalam mengisi waktu
luang
3.
Teman tinggal
4.
Kegiatan organisasi
5.
Pandangan terhadap lingkungannya
6.
Hubungan dengan orang lain di
luar rumah
7.
Yang biasa mengunjungi
8.
Penyaluran hobi/keinginan
sesuai fasilitas yang ada
D.
Spiritual
1.
Kegiatan ibadah
2.
Kegiatan keagamaan
3.
Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah
4.
Penampilan lansia
E.
Psikososial
1.
Tingkat ketergantungan
2.
Fokus diri
3.
Perhatian
4.
Rasa kasih sayang
Klasifikasi Data
Analisa Data
Data
|
Masalah
|
DiaGnosa KEPERAWATAN
Intervensi
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan
|
Kriteria
|
Intervansi
keperawatan
|
Rasional
|
Knowledge
Afektif
psikomotor
|
Menanyakan kesediaan lansia untuk mau berobat
Motivasi lansia untuk mengunjungi sarana kesehatan.
Motivasi lansia untuk minum obat secara teratur
Demonstrasikan/ajarkan lansia untuk batuk efektif
|
catatan
perkembangan
Tanggal
|
Diagnosa
keperawatan
|
implementas
keperawatan dan respon klien
|
|
Contoh
Format Evaluasi
Tanggal
|
Diagnosa
Keperawatan
|
SOAP
|
Comments